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西湖益联保参保期将于3月31日截止!4月启动理赔工作!

参保不限病史,每人每年保费150元,享全年最高300万元保障,还能在医院“一站式”理赔结算。杭州首款由政府指导的商业补充医保“西湖益联保”受到市民热捧。截至3月…

参保不限病史,每人每年保费150元,享全年最高300万元保障,还能在医院“一站式”理赔结算。杭州首款由政府指导的商业补充医保“西湖益联保”受到市民热捧。截至3月28日,已有超434万人参保。今年的参保期将于3月31日截止,4月启动理赔工作。这里梳理了大家关心的问题,由市医疗保障局权威解答,赶紧来看看吧。

西湖益联保参保期将于3月31日截止!4月启动理赔工作!

Q:“西湖益联保”和目前市场上其它商业健康保险产品有何区别?

A:“西湖益联保”是杭州首个、也是目前唯一一个由政府引导支持的商业补充医疗保险产品。产品方案由市医疗保障局会同有关部门指导设计,具有广覆盖、可衔接、可持续的特点。日常运营接受省医疗保障部门、银保监部门和市医保、财政、税务等部门的监督指导。

与市场上商业保险公司自主开展的纯商业化健康保险产品不同,“西湖益联保”没有病史限制,无需健康告知,将省本级和我市基本医保参保人员全部纳入投保范围,保费也与年龄脱钩,执行统一的缴费标准,更可在医疗机构端享受“一站式”刷卡结算。

Q:政府在政策支持上有哪些具体的举措?

A:为了确保“西湖益联保”广泛惠及杭州市民,政府在宣传、数据信息、筹资投保、理赔结算等多方面提供了积极支持。

信息方面,医保部门将医保数据进行脱敏处理后提供给保险公司,来支持指导其设计出更精准科学的产品。

筹资投保方面,允许职工医保参保人员用个人历年账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费,且省本级和市级参保人员历年账户可互通投保缴费。全面落实资助符合条件的困难人员参保。其中特困、低保和持《残疾人基本生活保障证》参保人员,政府予以全额资助缴费,而且为尚未参保的统一办理投保。对低边人员,由各区、县(市)政府结合实际确定资助标准,资助标准不低于每人保费的50%。

理赔结算方面,支持指导承保公司实现医疗机构端的“一站式”理赔结算,对于特殊情况下的零星报销也提供便捷化服务的指导支持。

Q:“西湖益联保”保费不高,只有每人每年150元,那它的保障范围和待遇水平如何?

A:“西湖益联保”在产品设计之初就坚持以市场机制、保本微利为运营导向,筹集的保费除用于必要的运营成本之外,主要用于参保人员的待遇保障。因此,在保费经济实惠的同时,也为参保人员提供了高达300万元的赔付额度,赔付比例达60%-80%。

主要提供四大保障责任:一是大病保险补充医疗保障;二是住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障;三是特定肿瘤及危重症创新药品等医疗保障;四是3种罕见病专项药品医疗保障。

西湖益联保参保期将于3月31日截止!4月启动理赔工作!

其中,首批特定肿瘤及危重症创新药品有28种,位居全国前列,3种罕见病专项药品也是全省首家设立的责任保障。总体来说,该保险产品的推出,可进一步提升参保人员的保障水平,减轻大病重病患者的疾病经济负担。

Q:“西湖益联保”保障责任二中医保目录外药品具体有哪些?

A:经过前期专家意见征集和评估,目前确认的首批“西湖益联保”保障责任二涉及的医保目录外自费药品共计433个品种。品种目录将由商业保险公司于4月前公布,后续也将同步建立医保目录外药品动态更新机制。

同时,定点医疗机构通过浙江省药械采购平台在线交易的单价在5000元以下(且不属于负面清单)的医保目录外自费药品,并在该定点医疗机构使用的方可按规定纳入保障责任二范围。

Q:目前“西湖益联保”在不同人群中的认可度如何?

A:根据截至3月24日的参保人员数据,按基本医保参保险种统计,职工医保参保人员占总参保人员的69%,城乡居民医保参保人员占总参保人员的31%。也有不少企业,为职工办理集体参保,强化企业福利待遇,提升职工干事热情。

按年龄段统计,18岁以下的占总参保人员的12%,18至60岁的占总参保人员的62%,60岁以上的占总参保人员的26%。考虑到我市市民年龄结构、健康保障需求和产品可持续发展,目前参保人员的年龄段构成是相对合理的。

总的来说,“西湖益联保”广受不同职业以及全年龄段人群的认可。此外,采用个人医保账户历年余额购买的人员占总参保人数的53%,可见这项便利化投保政策也广受市民认同。

Q:这几日“西湖益联保”发出了参保倒计时的公告,如果现在未参保的,下一次参保要到什么时候?

A:本年度的参保期将于今年3月31日截止,4月1日起投保通道全面关闭,预计四季度才会重新开放下一保险年度的参保缴费,届时参保期将与城乡居民基本医保的参续保期基本同步。除了新生儿和转业军人等特殊群体外,保险年度内不接受中途参保。

此外,对于今年参保以及之后连续投保的,可享受保险年度的全年保障。比如今年3月31日前参保的,保障期是从今年的1月1日至12月31日。但是对于今年可以参保而未参保,明年再来参保的,明年的1月至3月将会有等待期(免赔期),要到明年的4月份才能开始享受保障待遇。

Q:具体何时能够开始提供理赔服务?

A:投保期结束后,4月份将全面开展“西湖益联保”的理赔报销工作。届时,包括省本级医保在内的所有“西湖益联保”参保人员,在杭州定点医疗机构就医时,符合“西湖益联保”责任一、责任二的医疗费用,将与基本医疗保险、大病保险等实现“一站式”刷卡结算,不需要参保人员垫付后再另行报销,对于符合报销条件的,相关医疗单据上也会显示“商业补充医疗保险”的结算信息。

对于责任三、责任四中的创新药品及罕见病药品,通过“西湖益联保”微信公众号的理赔模块,选择预约购药直付和事后报销两种方式进行理赔,其中前者在领药时仅需支付个人承担部分的费用。

Q:4月份才开始理赔工作,如果1月到3月之间有参保人员在就医过程中达到了报销条件,如何办理报销手续?

A:对于今年1月1日至3月31日期间已发生的责任三、责任四中的创新药品及罕见病药品费用,同样通过“西湖益联保”微信公众号的理赔模块申请报销。

在这期间责任一和责任二的医疗费用,商业保险公司将在省、市医疗保障局的支持和监督下,按“西湖益联保”保险责任进行统一批量核算。

对于医疗费用达到理赔条件的人员,将由商业保险公司相关工作人员通知参保人(未成年人的通知其监护人)提供有效身份证件及银行卡信息,报销款将打入指定的银行账户。预计在今年5月31日前完成通知工作,在接收到客户银行卡号后的5个工作日内打入报销款。

Q:如果今年产品运营出现亏损问题,会不会出现明年产品下架,参保人员无法再续保的问题?

A:“西湖益联保”是由中国人寿等5家大型保险公司以共保体的形式承办运营的,抗风险偿付能力比市面上商业健康保险产品要强;其日常运作也接受省医疗保障部门、银保监部门和市医保等相关部门的监督指导;而且产品设计是以三年为一个结算周期,如果今年有资金结余,就会滚存到下一年使用;如果今年资金不足,则由共保体先行垫付,明年再予以解决。

因此,“西湖益联保”不会出现因亏损而拒绝赔付的现象,也不会出现明年无法续保的问题。

西湖益联保参保期将于3月31日截止!4月启动理赔工作!

“西湖益联保”参保缴费将于2021年3月31日24时截止。只要有浙江省本级或杭州市职工基本医保、城乡居民基本医保(含少儿医保、大学生医保),不限户籍、年龄、健康状况、既往病史、职业类型,都可以参保。

目录
  • Q:“西湖益联保”和目前市场上其它商业健康保险产品有何区别?
  • Q:政府在政策支持上有哪些具体的举措?
  • Q:“西湖益联保”保费不高,只有每人每年150元,那它的保障范围和待遇水平如何?
  • Q:“西湖益联保”保障责任二中医保目录外药品具体有哪些?
  • Q:目前“西湖益联保”在不同人群中的认可度如何?
  • Q:这几日“西湖益联保”发出了参保倒计时的公告,如果现在未参保的,下一次参保要到什么时候?
  • Q:具体何时能够开始提供理赔服务?
  • Q:4月份才开始理赔工作,如果1月到3月之间有参保人员在就医过程中达到了报销条件,如何办理报销手续?
  • Q:如果今年产品运营出现亏损问题,会不会出现明年产品下架,参保人员无法再续保的问题?
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    作者: 杭州生活精选

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